FORMULARZ APLIKACYJNY
WIRTUALNEGO BIURA
Zawierciańskiego Parku Przemysłowo-Technologicznego
(dla podmiotu niezarejestrowanego)

Imię, Nazwisko		
PESEL		
Tel kontaktowy		
E-mail		
Pełna nazwa NOWEGO PODMIOTU (proszę podać nazwę, która będzie użyta do rejestracji nowego podmiotu w urzędach)	
	
Opis planowanej działalności	przedmiot działalności
	
	innowacyjność działalności jeżeli występuje (na czym polega)
	
	sposób prowadzenia działalności
	
	planowane kierunki rozwoju i cele strategiczne w perspektywie 2 lat
	
	odbiorcy, partnerzy, rynki docelowe
	
Planowana data rejestracji podmiotu/przedsiębiorstwa		
Planowana data rozpoczęcia działalności		
Planowana forma prawna*

	Osoba fizyczna prowadząca dział. gospodarczą		
	Spółka z o.o.		
	Spółka akcyjna		
	Spółka jawna		
	Inna, Jaka?...........................................		
Planowany status przedsiębiorstwa (jeżeli dotyczy)*
	mikroprzedsiębiorstwo  (< 10 osób zatrudnionych)                		
	małe przedsiębiorstwo  (< 50 osób zatrudnionych)                		
	średnie przedsiębiorstwo (< 250 osób zatrudnionych)           		
	duże przedsiębiorstwo  (> 250 osób zatrudnionych)		
Czy nowy Podmiot będzie zainteresowany podjęciem współpracy z ARZ lub innymi lokatorami w ZPPT?	Jeżeli tak w jakim zakresie, rodzaj branż, specjalizacje, nazwy firm	
Rodzaj Abonamentu w ramach Wirtualnego Biura		
Data podpisania umowy		
Okres na jaki planowane jest podpisanie umowy	12 miesięcy  / 24 miesiące  /  36 miesięcy**	
*Proszę zaznaczyć właściwe
**Proszę zakreślić właściwe	

Oświadczenie wnioskodawcy:  
•	Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie w/w danych  na potrzeby naboru do WB oraz do celów informacyjnych i promocyjnych prowadzonych przez ZPPT. Oświadczam, że postałem poinformowany o prawie dostępu do danych osobowych oraz do ich poprawiania.
•	Oświadczam, że dane zawarte w niniejszym formularzu są zgodne z prawdą.

Data, czytelny podpis: